장기 요양 등급 판정 기준, 노인성 질병 종류, 신청 방법 및 절차와 서비스 종류
건강 보험료와 함께 납부하는 장기 요양 보험료는 노인 장기 요양 보험의 재원으로 사용됩니다. 어르신에게는 정말 중요한 사회적 보험으로 장기 요양 등급 판정 기준과 노인성 질병의 종류, 신청 방법 및 절차 그리고 장기 요양 서비스 종류까지 모두 함께 안내해 드리겠습니다.
장기 요양 등급 판정 기준, 노인성 질병 종류, 신청 방법 및 절차와 서비스 종류
만 65세 이상인 어르신 중에서 몸이 불편하거나 치매와 같은 인지 저하로 인해서 일상생활에 돌봄의 손길이 필요한 어르신들을 위한 사회적 보험이 바로 노인장기요양보험입니다.
노인장기요양보험의 혜택을 받기 위해서는 장기 요양 등급을 받아야 한다는 것은 이제 많은 분이 알고 있습니다. 그런데 이 장기 요양 등급은 노인을 위한 제도이기는 하지만, 만 65세 미만 노인이 아니더라도 장기 요양 등급을 취득할 방법이 있습니다.
바로 노인성 질환이라는 범주에 들어간다면, 등급 신청과 취득을 할 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 바로 장기 요양 등급을 받기 위해서 알아야 하는 노인성 질환에 어떤 질환이 있는지 알아보고, 현재 건강보험공단에서 추가로 노인성 질병으로 인정을 추진하고 있는 질병에 대해서도 함께 확인해 보겠습니다.
1. 장기 요양 등급 판정 기준
- 만 65세 미만 장기 요양 서비스
2. 노인성 질병 종류
3. 노인 장기 요양 등급 신청 방법 및 절차
- 장기 요양 등급 분류
4. 장기 요양 서비스 종류
장기 요양 등급 판정 기준
장기 요양 등급 판정에 있어서 노인성 질병인지 아닌지가 왜 중요한지 의문이 들 수 있습니다. 그저 돌봄이 필요한 분들에게 모두 등급을 주면 안 되지 궁금해하는 경우가 많습니다.
노인장기요양보험이라는 사회적 보험은 말 그대로 전문적 돌봄이 필요한 노인분들께 혜택과 지원을 해주기 위해 만들어진 제도입니다. 그래서 대부분 국민이 납부하는 건강보험료 안에 포함이 되어 매달 장기 요양보험료 항목으로 납부가 되고 있습니다.
이렇게 노인이라는 연령대에 특화된 보험이기 때문에 노인성 질병으로 어르신이 불편한 것인지, 아니면 노인성 질병이 아닌 다른 이유로 어르신이 불편한 것인지가 등급 판정 위원회에서 논의할 때, 등급을 부여할지 안 할지 결정하는 데 가장 중요한 요인이 됩니다.
그래서 몸이 불편한 만 65세 이상의 어르신이라면, 누구나 노인 장기 요양 등급을 신청하실 수는 있지만 신청하신 모든 분이 등급을 받지는 못하는 것입니다.
예를 들어 암 수술을 하셔서 몸이 좀 불편하다거나, 낙상 경험이 있어서 허리를 수술한 이력이 있는데, 그것으로 인해서 현재 일상생활이 불편한 경우에는 모두 노인성 질병에 해당하지 않습니다. 하지만, 분명 어르신이나 보호자님 입장에서는 장기 요양 서비스가 필요하다고 느낄 수 있습니다. 예시의 경우에는 만 65세 이상의 노인이면 누구나 등급 신청은 가능하지만, 실제로 등급을 받을 수 있을지를 미리 확인할 수는 없습니다.
하지만 반대로 노인성 질병에 대표적으로 꼽히는 파킨슨이나 치매를 예로 들어보면, 만 65세 이상인 경우에 두 질병 모두 발병 초기에는 일상생활에 그렇게 많은 돌봄이 필요한 것은 아닙니다. 수년이 지나면서 서서히 나빠지는 경우가 대부분입니다. 의사로부터 파킨슨이나 치매로 진단을 받게 되면, 장기 요양 등급을 받는 것은 사실상 거의 100% 가능합니다.
최근 건강보험공단에서 등급을 주는 것에 있어서 물론 엄격한 절차와 심사를 통해 판정하고 있어서, 노인성 질병으로 진단받았다고 하더라도 공단 직원이 어르신을 직접 만나보고 평가하는 인정 조사에서 어르신께 서비스가 필요 없다고 판단이 되면 등급을 내주지 않을 수도 있습니다.
그렇지만 등급을 받는 것에 실패했다고 하더라도 수개월 뒤에 다시 재신청하면, 등급을 받을 확률이 아주 높습니다. 노인성 질병은 결국 퇴행성 질환이기 때문입니다. 결론은 만 65세 이상의 어르신이라고 하더라도 장기 요양 등급을 받는 데 있어서 노인성 질병을 진단받았는지 아니면 다른 질병으로 불편한 것인지가 아주 중요한 기준이 됩니다.
부모님의 장기 요양 등급 신청을 생각하고 계신다면, 이러한 점을 잘 참고해서 준비하는 것이 좋습니다.
만 65세 미만 장기 요양 서비스
그리고 만 65세 미만이지만 장기 요양 서비스가 꼭 필요하다고 생각하시는 분들은 노인성 질병의 범주에 어떤 항목이 들어 있는지가 매우 중요합니다.
왜냐하면 만 64세라고 하더라도 65세가 안 되기 때문에 노인성 질병에 해당하지 않는다면 절대로 장기 요양 등급을 받을 수가 없습니다.
- 만 65세 이상의 어르신
- 노인성 질환을 가진 어르신
- 만 65세 미만자라고 하더라도 노인성 질환을 가지고 있는 자는 신청 가능
노인성 질병 종류
노인성 질병의 질병명을 살펴보면, 한국표준질병사인분류의 구분에 따라 24개의 질병명과 그에 맞는 질병코드가 있습니다.
- 알츠하이머병에서의 치매(F00*)
- 혈관성 치매(F01)
- 달리 분류된 기타 질환에서의 치매(F02*)
- 상세 불명의 치매(F03)
- 알츠하이머병(G30)
- 지주막하출혈(I60)
- 뇌내출혈(I61)
- 기타 비외상성 두개내 출혈(I62)
- 뇌경색증(I63)
- 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중(I64)
- 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전 동맥의 폐쇄 및 협착(I65)
- 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66)
- 기타 뇌혈관질환(I67)
- 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애(I68*)
- 뇌혈관질환의 후유증(I69)
- 파킨슨병(G20)
- 이차성 파킨슨증(G21)
- 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*)
- 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23)
- 중풍 후유증(U23.4)
- 진전(R25.1)
- 척수성 근 위축 및 관련 증후군(G12)
- 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13*)
- 다발경화증(G35)
열거한 항목에 해당하는 질병이어야만 노인성 질병으로 인정이 됩니다.
최근 하반신 마비와 사지마비(G82)를 65세 미만 노인성 질병에 인정하도록 추가하는 작업이 진행 중이라는 소식이 있습니다.
2004년도 연구 결과 다른 질병과는 다르게 하반신 및 사지마비는 노인이 되면서 자연히 발생하는 퇴행성 질환보다는 사고에 의한 비율이 높아서 일단 배제가 되었다고 합니다.
그런데, 2023년 연구가 다시 진행되고 있다고 합니다. 연구가 되는 이유는 하반신 마비와 사지마비 질병을 노인성 질병의 범주에 넣기 위한 것입니다. 아직 확정된 것은 아니지만 2014년도에 배제된 질병에 대해서 다시 연구 용역비를 들여서 연구하고 있다는 것은 확정될 가능성도 충분히 있다고 보입니다. 만 65세 미만의 하반신 마비와 사지마비를 앓고 계신 분들에게는 희소식이 될 수 있을 것으로 보입니다.
노인 장기 요양 등급 신청 방법 및 절차
장기 요양 등급은 전국의 건강 보험 공단에서 신청받습니다. 일반적으로 공단 방문이나 팩스 신청이 가장 많고, 우편으로도 가능합니다. 물론 인터넷 신청도 가능하지만 대리 신청은 가족만 가능하다는 제한 사항이 있습니다.
1. 신청 및 접수 : 장기 요양 인정 신청서를 작성해서 건강 보험 공단에 접수합니다.
2. 인정 조사 : 장기 요양 인정 신청서를 공단에 접수하면, 공단 직원으로부터 연락이 오고 집으로 방문 날짜와 시간을 정하게 됩니다. 어르신을 직접 대면해서 평가하는 방식으로 진행하게 됩니다. 장기 요양 인정 조사는 90개 항목을 조사해서 장기 요양 인정 점수를 구하게 됩니다. 장기 요양 인정 점수란 어르신에게 장기 요양이 필요한 정도를 나타내는 점수를 말합니다.
3. 의사 소견서 : 인정 조사를 진행하고, 보호자는 공단 직원으로부터 의사 소견서 용지를 받게 됩니다. 의사 소견서 용지를 가지고 병원에서 진료를 통해 의사 소견서를 받아야 합니다.
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참고로 노인 장기 요양 보험에서 말하는 의사 소견서는 의료법상의 의료기관, 지역보건법에 따른 보건소 및 보건지소에 종사하는 의사 또는 한의사가 반드시 장기 요양 의사 소견서 작성 관련 교육을 이수한 뒤에 발급해야 한다고 명시되어 있습니다. 즉, 진료과와는 무관하지만, 장기 요양 의사 소견서를 써줄 수 있는지를 병원에 미리 확인하고 나서 방문해야 합니다.
의사 소견서는 등급 판정에 많은 영향을 미치기 때문에 어르신 본인의 기저 질환이나 현재 신체 상태를 잘 생각하셔서 가야 합니다. 만약 등급 신청을 스스로 알아보고 하기가 어렵다고 느끼신다면, 가까운 주간 보호 센터나 재가 방문 요양 센터, 요양원 등을 찾아서 등급 신청을 요청하셔도 가능합니다.
이와 같은 장기 요양 기관에서는 장기 요양 인정 신청을 대리인 자격으로 무료 대행하고 있습니다. 참고로 어르신 주민등록상의 주소지가 아니더라도 현재 살고 계신 건강보험공단에 등급 신청이 가능합니다. 예를 들어 주민등록상의 주소가 부산이라고 하더라도 서울의 자녀 집에서 거주하고 있다면, 서울 공단에서 등급 신청이 가능하다는 것입니다.
장기 요양 등급 분류
장기 요양 등급은 어르신의 현재 신체 상태 및 질환의 경중, 도움이 필요한 수준에 따라서 1~6등까지 나뉘어 있습니다.
1등급부터 어르신의 신체 상태가 안 좋다고 보시면 되겠습니다. 여러 가지 기준으로 장기 요양 인정 점수를 구하기 때문에 단적으로 설명할 수는 없지만, 일반적으로 이해하기 쉽게 설명하면 다음과 같습니다.
- 장기 요양 등급의 등급 판정 기준
- 장기 요양 1등급 : 95점 이상, 항상 침대에 누워 계시고 걷지 못하는 정도의 수준
- 장기 요양 2등급 : 75점 이상 ~ 95점 미만, 간신히 도움을 받아서 침상에서 일어서고 몇 걸음 정도는 뗄 수 있지만 휠체어가 필요하거나 항상 다른 사람의 도움으로만 이동 또는 일상생활 전반이 가능한 상태입니다.
- 장기 요양 3등급 : 60점 이상 ~ 75점 미만, 워커나 지팡이 등의 도움으로 거동이 가능하지만, 항상 낙상의 위험이 있어서 보호자의 부축이나 일상생활에 전반적인 도움이 요구되는 상태입니다.
- 장기 요양 4등급 : 51점 이상 ~ 60점 미만, 독립적인 보행은 가능하지만, 안전을 위한 환경 개선이 요구되고 일상생활에서도 중등도의 도움이 필요한 상태를 말합니다.
- 장기 요양 5등급 : 치매 환자로서 45점 이상 ~ 51점 미만
- 장기 요양 인지 지원 등급 : 치매 환자로서 45점 미만
5등급과 인지 지원 등급은 치매 환자로 판정받은 어르신을 의미합니다. 그래서 5등급과 인지 지원 등급은 신체적 문제점과 관계없이 치매의 경중을 주로 보게 됩니다.
어르신이 어떤 장기 요양 등급을 받게 되는지는 등급 판정 위원회에서 결정하게 되는데, 의료, 사회복지, 장기 요양 등의 전문가 집단으로 구성되어 있습니다. 장기 요양 인정 조사표와 의사 소견서 등을 바탕으로 어르신의 개별적인 심신의 상태를 고려해서 장기 요양 인정 점수를 조정하고 결정하는 역할을 합니다.
등급 판정 위원회의 개최 시기는 신청일로부터 30일 이내이기 때문에 이를 고려하면 일반적으로 등급 신청 이후 빠르면 3주에서 늦으면 한 달 정도 뒤에 장기 요양 등급 신청 결과가 나오게 됩니다.
장기 요양 등급을 부여받게 되면, 장기 요양 인정서와 표준 장기 이용 계획서, 복지 용구 급여 확인서, 장기 요양 기관 목록 등의 서류를 받게 됩니다. 서류들을 받으면, 그때부터 어르신의 상태 및 이용계획서에 맞게 서비스를 선택하시고 제공 받으면 되겠습니다.
장기 요양 서비스 종류
장기 요양 서비스의 종류는 크게 재가 서비스와 시설 서비스로 나누어지는데, 쉽게 말해 재가 서비스는 집에서 거주하면서 받을 수 있는 서비스를 말합니다. 시설 서비스는 흔히 이야기하는 요양원이라고 할 수 있습니다.
- 재가 서비스 : 주야간 보호, 방문 요양, 방문 목욕, 방문 간호, 복지 용구 서비스, 단기 보호
- 시설 서비스 : 노인요양 시설, 노인 요양 공동생활가정
마지막으로 노인 장기 요양 등급을 신청하려고 고민하시는 수급자 및 보호자들에게 한 가지 팁을 드리자면, 부모님이 치매 증상을 보인다거나 신경과를 다니시면서 약을 드신다는 등의 대략적인 정보만 가지고 장기 요양 등급을 섣불리 신청하시기보다는 설명해 드린 노인성 질병 범주 안에 해당하는 질병을 진단받아서 해당이 되는지를 먼저 확인하는 것이 중요합니다.
만약 치매 증상이 분명히 있는데, 진단을 먼저 받지 않은 상태에서 건강보험공단에 등급 신청을 하게 되면, 객관적인 입증이 되지 않기 때문에 등급 받기가 쉽지 않습니다.
장기 요양 등급 신청을 한 번 하게 되면, 보통 3개월 이후에 다시 재신청하는 것이 원칙적으로 적용되고 있기 때문에 시간이 지연될 수 있습니다.
결론은 노인성 질병의 증상이 확실하다면 먼저 의사의 진단을 받고 나서 장기 요양 등급을 신청하는 것이 가장 빠르고 등급 판정을 받을 수 있는 방법입니다.